理赔案例 | 买保险,少做了这件事,居然少赔了几十万

今天,保险派派君给大家分享一个心脏瓣膜手术的拒赔案例,让我们来看看到底怎么回事?


理赔案例 | 买保险,少做了这件事,居然少赔了几十万


2019年11月,王女士购买了平安健康保险公司的医疗险,保额200万元,年交保费为636元。


2020年7月,王女士发现自己心脏有问题去医院检查,医生诊断为:心脏瓣膜病变。开胸做了心脏瓣膜置换手术,手术很顺利,随后出院。


医药费共花133372.52元,其中社保报销25968.32元。


出院后,王女士向保险公司提出理赔,意想不到的是,保险公司做出了拒赔决定。


保险公司在理赔核查的时候,发现王女士两年内因心脏问题住过院,在投保前也没有对个人健康情况做到如实告知,存在带病投保的情况。

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保险派派君认为:王女士因为曾经的既往病史,在投保时没有如实告知保险公司被拒赔,保险公司的拒赔是合情合理的。


投保时不如实进行健康告知,出险理赔时真的会遭到保险公司拒绝赔偿吗?


今天,保险派派君就来跟大家聊聊健康告知那点事。



01

什么是健康告知?


健康告知:是指保险公司在接受客户投保申请时,要求客户填写健康告知书,来了解客户的健康状况。


一般来说,健康告知的严格程度是:医疗险>重疾险>寿险>意外险。


但也不是绝对的,有些重疾险的健康告知严格程度与某些医疗险不相上下。


意外险的健康告知通常会宽松一些,对健康状况的要求比重疾险和医疗险低很多,但通常会询问职业类别。


无论投保哪一种,请大家严谨对待,仔细阅读,如实告知。



02

健康告知有什么用?


数据显示,80%以上的理赔纠纷,都是由“健康告知”引起的。像文章开头的王女士就是因为健康告知没做好没有获得赔偿。


健康告知直接决定了保险公司是否承保,或者以什么条件承保,被保险人出险后能否顺利理赔。


对保险公司来说:通过健康告知,保险公司可以预判被保人未来的风险级别与概率,从而做出不同的核保结论。把握好这一环节,保险公司可以有效地降低赔付率。


客户来说:不太健康的客户有着更高的患病概率,更易出险并获得赔付。可是赔付的钱却是客户共同缴纳的保费,这对身体健康的客户不公平。


因此,健康告知有利于保障众多投保人的权益。



03

保险公司问什么?应如何告知?


虽然健康告知看起来很简单,但对于首次接触保险的人来说,想要一次填对也不容易,只需牢记以下三点:


如实告知。对于有既往病史的朋友,我们不用特别担心,在核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些高风险的客户。但如果你在投保时故意隐瞒了,那么,大概率要出现理赔纠纷了。


不问不答。对于没有涉及的内容,我们不需要做回答。如保险公司在健康告知里没有询问你是否有过乳腺结节,也没有提到近期的检查异常,那你也不需要主动告诉保险公司。


怎么问怎么答。不同的产品健康告知问询方式不尽相同,我们只需要根据问题来作答就行了。比如说,询问两年内是否有过住院史,如果你在三年前有过住院经历,我们也只需回答否就行了。


总结成一句话就是:问你什么,就如实回答什么,没主动问你的,也不必说。



04

不符合健康告知,还能投保吗?


现代人工作压力都很大,只要去体检,多多少少都会查出一些小问题。虽然医生说问题不大,但也有可能会无法通过健康告知。


如果你也遇到同样的问题,以下两个方法可以帮你快速投保:


智能核保

智能核保是我们的优先选择。这种方法非常方便快捷,只需回答几个问题,马上就知道能不能投保。


以甲状腺结节为例,投保昆仑健康保 2.0,如果近半年内的甲状腺超声TI-RADS分级为1级或2级,通过智能核保就可以正常购买。


智能核保是不留记录的,不用担心智能核保拒保影响未来你购买其他保险。


人工核保

智能核保是最近几年才出现的新事物,暂时还无法完全取代人工核保,对于一些比较复杂的疾病,还是需要核保员来审核。


如果你的智能核保结论是拒保,说明你已经无法通过智能核保投保这款产品。这时你可以换一款产品,如果你真的很喜欢某款产品,非买不可,那可以试一试人工核保。目前线上线下都可以人工核保。


一般核保结论主要有以下几种:


正常承保:以标准体进行承保,这是最好的承保结果,可以按照正常费率投保。


加费承保:比普通人多交一些保费,同样可以享受正常保障。如被保险人身体状况有异常,或职业风险过高,都有可能出现加费承保的可能。


延期承保:暂时不能承保的话保险公司会延期,如被保险人身体调理好了或许还能承保。


被拒保:意味着我们自身存在一些问题,如被保险人的身体健康状况或所从事的职业风险过高,保险公司不愿承保。



05

保险派派君总结


买保险,健康告知是投保时绕不过去的一关,大家一定要认真严肃对待。


如果投保时,健康告知没做好,发生事故时,理赔就很有可能被拒赔,保单就是一张纸。


如果您在投保时有任何的疑惑和不确定性,一定要具体情况具体分析,也可以咨询保险派派君的在线顾问,他们会给你专业的解答。



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