医保基金入不敷出,未来将何去何从?


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医保对我们来说很重要。


但是不可否认,它也存在不小的局限性,用来应付小病还可以,但是想要兜底大病医疗费,难免有些捉襟见肘。


一方面,医保资金是有限的,要承担13亿人的医疗支出,本来压力就不小。


另一方面,前些年医保滥开药的现象非常严重,造成医保统筹基金的浪费,进一步加剧了医保基金紧张的问题。


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针对医保滥刷滥用的问题,前几年有关部门出台了医保控费政策。


控费的形式主要有三种,一是医院控制药占比,二是医院医保费用限额拨付,三是按病种付费。


前两项尤为关键。


药占比,就是药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入),是指病人看病的过程中,买药的花费占总花费的比例。如果超出规定比例,医院就要自己掏钱。


限额拨付,简单说,就是每家医院都会分配到一定的医疗费用额度,这些额度又被医院层层分解到科室直至医生身上,医生开的药品、检查等项目,总费用不能超过限额。


医保控费的实施,的确从一定程度上遏制了医保滥用的现象,但同时也带来了一些副作用。


首先,越来越多的高价药,开始难以在医院买到。


随着这些年医保目录的不断调整,已经有128种抗癌药成功纳入医保。


但是,你以为这样就能替患者减负了吗?


高价药进医保,并不代表就能在医院顺利买到。


由于医保控费政策的严格实施,药占比和限额拨付指标,被分配到每个医生身上。


如果开药过多,医生的考核就会受到影响。


为了达标,他们只能推荐患者去药店购药,有的医院甚至直接不进抗癌药……


这种情况下,患者只能去药店买药。而这种购药途径,是走不了医保的,所有费用都要自担。


这么一来,患者买药不仅没有优惠,反而更不方便了。


其次,一些地区的医保基础项目,甚至也出现了问题。


2017年年底,贵州两家三甲医院被指停用多种耗材。


其中一家医院下发通知称,按照省政府、省卫计委对公立医院控费的要求,今后将采取停止骨科、眼科、心内科等科室的各类耗材。


医用耗材是手术的必备材料,停用以后,手术如何进行?


如果说医院不进高价的靶向药,影响的只是少数癌症患者,那么大规模停用常规医用耗材,波及的范围就大了……


对于大型三甲医院来说,这种做法显然是反常的。


但是仔细分析一下,就会发现这并不难理解。


医保控费,通常是一年一核。所以一到年底,许多医院就开始冲指标,特别是医保超支的医院,会想方设法拒收住院患者。


医用耗材,其实只是住院费用中的一小部分,停用耗材更深层次的原因,就是要把那些不具有急迫性的手术停掉,以便达成今年的指标。


实在有需要的手术,也可以放到明年进行……


从这些现象也可以看出,有关部门分配给医院的控费指标,是相当严苛的。


这也反映出我们国家的医保,真的已经非常缺钱。


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实际上,我国医保目前确实已经处于入不敷出的状态。


医保基金入不敷出,未来将何去何从?


很明显,近几年,医保每年的结余越来越少,但是支出却呈现出飞速上涨的态势。


2000年以后,医保基金基本都只能维持在可用1.3年左右的状态。


为什么会这样呢?


医保统筹基金好比是一个大池子。


医保基金入不敷出,未来将何去何从?


池子上头的进水管,代表医保收入;而下面的出水管,则代表支出。


中间的分配环节,由医保部门和医院主导。


进水太慢或出水太快,都会导致池子里的存量水不断减少,造成医保入不敷出。


池水进多出少,主要原因有两个:


第一,过度医疗增加了医保基金不必要的支出。


一方面,目前我国的医院还无法做到检查结果、诊疗记录跨院共享,实际诊疗中重复检查、开药的现象非常普遍。


在一些大医院,滥开药、滥开检查导致的医疗资源浪费甚至占到20%以上,再加上乱收费、药品定价虚高等问题,造成了医保基金的大量浪费。


另一方面,虽然普通门诊和住院,都能用医保报销,但是绝大多数地区,住院往往比门诊报得更多。


这就导致很多门诊病人,主动要求住院,医保基金也因此承担了更多的费用。


第二,人口老龄化严重加剧了医保基金的压力。


60岁以上老人,一直是医保支出的主要对象。


而我国人口老龄化趋势,其实一直都在加剧。

医保基金入不敷出,未来将何去何从?


2010年到2020年,我国60岁以上老人占比,从13.26%,上涨到17%。


按联合国标准,如一地区60岁及以上人口占比超过10%,或65岁及以上的人口达7%,则可视为进入老龄化社会,如果这个指标翻番,则认为该国进入“中度老龄化”社会。


按照这个标准,其实早在2000年,我国就已经进入(轻度)老龄化社会,而在2025年左右,将进入“中度老龄化”社会。


根据第六次全国人口普查结果:


医保基金入不敷出,未来将何去何从?


已经处于退休状态的50后,人数达到1.6亿;同一时期的90后,基本也都走上了工作岗位,达到1.74亿,略多于前者。


相对应的,刚刚退休或处于临退休状态的60后,数量为2.3亿;而主要劳动力的后备军00后,仅为1.46亿,远远少于前者。


很明显,十年间交钱的年轻人开始骤减,而花钱的老年人却在快速增长,已经发生了严重的比例失调。


而且近几年,年轻人的生育意愿普遍下降,出生率不断降低。这也意味着一大批人退休以后,新的劳动力很可能难以承接。


在今后的二三十年内,这种比例失衡的态势还会一直延续,这也是目前医保资金问题最主要的症结。


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为了解决医保当前的困局,国家其实也做了不少的努力。


首先是不断跟药企谈判,从源头杀低药价。


从2018年开始,全国多个头部城市开始搞药品集中采购,也就是所谓的带量采购。


简单说,就是用巨大的市场份额,来换取药企能给到的低价。


参与竞标的药企,只有两个选择,要么接受低价走量的模式,吃掉市场大头;要么,直接出局,让竞争对手来吃。


很多人应该都还记得,去年“医保局专家灵魂谈判”的视频在抖音、微博等平台迅速走红,药品降价、医保谈判也一度成为当时的热词。


经过多轮谈判,许多药品的价格,最后几乎被拦腰截断。


药价大幅降低,直接放慢了“出水”的速度。


其次是进行医保改革,调整账户资金分配。


去年8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,提出了医保改革意见。


其中,变化最大的就是单位的医保缴费,不再计入个人账户。


职工医保的费用,通常是单位缴纳工资基数的10%,个人缴纳2%。


过去,个人缴的钱,全部进入个人账户,而企业缴的钱,30%划入个人账户,70%进入统筹账户。


改革以后,单位缴的钱将全部进入医保统筹基金。也就是说,个账的钱变少了,但是统筹账户的钱变多了。


这项改革,是对医保结构的直接优化,相当于增加了“进水”。


再次,加强对整个利益链的监管。


过去,医保走的是粗放型模式,很多地区甚至允许用医保卡购买粮油米面。


但是现在,有关部门的相关意见稿已明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。


甭说生活日用品,就连养生保健这类和医药消费沾边的项目,也不能再指望医保卡了。


毕竟用来看病的钱都不够,怎么能浪费在各种生活琐事上?


另一方面,医保卡盗刷,执业医师挂证等问题,也都进入监管的视野,整顿力度进一步加大,目的就是敦促从业者合法合规经营,避免出现医保卡滥刷滥用的现象。



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这些政策都从一定程度上缓解了医保的压力,但是,仍然无法从根本上解决医保的困局。


或者说,想要彻底解决医保问题,仅靠“内部改革”,是远远不够的。


我国医保的基本原则是低水平、广覆盖、保基本。实际上,它已经很好地履行了这个职责,一些方面甚至做到了“超额完成”。


但是近几年,医保仍不时陷入舆论漩涡,除了上文总结的一些原因外,更关键的,是民众对它抱有过高的期望。


既希望它治小病,又想要它管大病……


而医保的现状,显然还做不到“两头挑”。不说现在,即便在将来,这也是一个难以完成的任务。


所以,允许医保适当退一步,或许是更好的选择。


而它无力承担的部分,则由商业保险来补充。


这两年,各地政府开始和保险公司联手打造的惠民保,用以补充医保报销,其实就是按照这个思路在走。


目前来看,大家对惠民保的接受度普遍较高,它也确实从一定程度上承接了医保外溢的需求。


未来医疗制度改革,这或许是一个值得思考的方向。





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