参与了一场相互宝赔审,投了反对票


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最近,保险派派君参与了相互宝的一起案件赔审,投的是反对票。


参与了一场相互宝赔审,投了反对票


经过十几万赔审员的共同投票,此次赔审最终以“不通过”收场。


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投票差距仅0.2%,可见正反双方“势均力敌”,案件的争议还是比较大的。


由于我本人也参与了赔审,对整体情况比较熟悉,可以给大家做个详细讲解。


根据互助金申请人(患者儿子)和调查员两方的说辞,我将大致的事情经过梳理如下:


2020年10月5日,患者因背痛难忍到松滋市人民医院就诊,后转院至荆州市中心医院。


10月8日,患者出现大小便失禁,头颅CT提示为双侧侧脑室旁、基底节区腔隙性梗塞灶。


10月14日,患者再次转至松滋市人民医院。


10月16日,松滋市人民医院以“酒精戒断综合征”收住院,住院志提示患者神智清楚、表情自然,查体欠配合。


10月18日,患者突发呼吸困难,使用呼吸机辅助呼吸。


10月18日9:00至10月19日12:10,共使用呼吸机27小时10分。


10月19日9:34,患者的GCS(格拉斯哥昏迷指数)评分15分。


10月19日12:50,患者出现呼吸费力、全身大汗,神智逐渐昏迷,GCS评分5分。


同日13:00再次插气管,使用呼吸机辅助呼吸治疗,直至10月22日10:00撤离呼吸机,该过程持续使用呼吸机69小时。


而后,患者儿子以“深度昏迷”向相互宝申请支付互助金。


但是调查员认为成员的情况不符合理赔要求,初步初审意见为不予赔付。


鉴于案件部分情况有争议,存在一定特殊性,相互宝同意向大众赔审团发起赔审。


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成员的情况该不该获得互助金?我们来具体做个分析。


目前,相互宝互助计划对于重大疾病的规定,和旧版定义的重疾险差不多,前25种重大疾病,是完全相同的。


参与了一场相互宝赔审,投了反对票


深度昏迷的理赔,必须符合两个条件:


1、GCS评分为5分或者5分以下

2、持续使用呼吸机或其他生命维持系统96小时以上


案例中的成员是否符合条件呢?我来谈谈自己的两个观点。


首先,第二次上呼吸机的时候,患者的GCS=5,处于深度昏迷状态,这点没有异议。但由于使用呼吸机时间仅持续了69小时,所以还达不到理赔要求。


因此,问题的关键就回到了第一次使用呼吸机上:当时成员的状态是否属于深度昏迷?如果是,两次使用呼吸机相隔了50分钟,又是否符合“持续”的要求?


从调查员提供的材料来看,首次使用呼吸机期间,成员的GCS评分为15分,这意味着他处于完全清醒的状态,可以认定不符合“深度昏迷”。


所以,即使两次使用呼吸机的过程可以认为是“持续”,该案例也不符合理赔要求。


至少从条款出发,相互宝此次的拒赔,是合情合理的。


但是,“法”不外乎情,患者的深度昏迷时间虽然不符合96小时的标准,也达到了69小时,而且最开始的治疗过程中也出现了大小便失禁、吞咽障碍等临床反应,说明病情也不算轻。


如果不只是盯着冷冰冰的条款,同时兼顾人情和案例的特殊性,相互宝应不应该破例,进行一次通融赔付呢?


我个人认为,还是不应该。


首先,重大疾病理赔标准,不是谁一拍脑袋就决定的,它的制定非常严谨。


有没有想过,为什么深度昏迷的理赔标准不是72小时,不是48小时,而偏偏是96小时呢?


从医学上讲,深度昏迷会导致大脑缺氧,而长时间缺氧,又会导致大脑不可逆损伤,即使通过治疗也不能缓解。


昏迷超过多少时间,会对患者预后产生重大影响,并没有绝对的标准,但是可以结合大量临床数据,讨论确定一个相对合理的数值。


目前25种重大疾病的理赔标准,是2007年中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的,已经沿用至今。


深度昏迷“96小时”的标准,必然也是做了大量研究的,“96小时”很可能是一个预后的转折点,一旦超过这个时间,遗留严重后遗症的概率就会发生巨大变化。


好比对脑溢血的救治,有黄金6小时之说。超过6小时,患者留下严重后遗症的概率就要大得多。


该案例中患者深度昏迷的时间仅有69小时,离标准其实差了不少,疾病严重程度显然不符合要求,所以我认为不应该通融赔付。


试想一下,如果此次对69小时通融赔付,下次再来个68小时的,是不是也得赔?后面再出现60个小时,50个小时的,又赔不赔呢?


破例一次,就会有第二次。


这并不是多赔了一两个案例这么简单,而是会对整个赔付规则产生巨大的冲击。


赔付规则一旦破坏,相互宝这类互助组织成立的根本前提,也就不存在了。


03


最近还有个很有意思的事儿,美团互助,前两天宣布解散了。


参与了一场相互宝赔审,投了反对票


具体的解散原因,官方没有细说。


外界猜测倒是很多,比如不符合平台发展战略,运营成本过高,监管压力大等。


我个人觉得,主要原因或许来自于监管。


美团的种种的暗箱操作,其实早已为人诟病。


比如美团互助的加入通道非常粗暴,没有再次确认的弹窗。


身边的不少同事,也包括我,可能只是在美团上买了一次东西,就在没被告知的情况下,加入了美团互助。


这样的运营方式,不被监管才怪……


不过话说回来,美团这一次的“善后”工作做得还是不错的。


首先,用户的分摊金将全额退还,费用由平台承担。


其次,在1月31日24点前,如果不幸罹患大病,确诊之日起180天内,仍然可以申领互助金。


虽然说了拜拜,总算还保留了最后的体面。



事实上,美团互助并不是第一个关停的互助平台,早在去年9月,百度的灯火互助,就因为人员不够而解散,只是知名度不太高,所以没有引发太多的讨论。


现在,很多人会有这样的担心:有了这两个前车之鉴,将来相互宝会不会也关停呢?


说实话,我个人一向不看好这类互助平台,从长远来看,它们很可能像从前的小额借贷平台一样,“来也匆匆,去也匆匆”。


不过,短期内相互宝直接关停的可能性并不大。


相互宝的目前已经有超过1亿的用户,互助金的赔付额度也超过了100亿。


这样庞大的体量,如果被仓促叫停,波及的范围实在太广,监管层也会慎重考虑。


所以,即使要下架,相互宝也很可能给大家一个漫长的过渡期。


但是不管怎么说,目前来看,网络互助平台的弊端已现,可以说时刻处在风雨飘摇之中。


这也是我常说互助平台可以加入,但是绝对不能把作为核心保障的原因。


想要获得稳定的保障,保险还是唯一的选择。







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