投保不到一年半,出险理赔68.8万


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月初的时候,我们协助一位客户成功申请了理赔,重疾险+医疗险,累计赔了68.8万。


一年半前,客户张女士(化名)在海瑞老师的指导下,为全家都配置了齐全的保障,今年11月份的时候,张女士的丈夫——吴先生(化名)确诊“高分化脂肪肉瘤”,随后分别申请了医疗险和重疾险的理赔。


从报案到赔偿金到账,差不多经过15天的时间,整个理赔过程还是很愉快的,中间也遇到一些小波折,今天把这个案例分享给大家。

2019年 7月 29日  投保


张女士通过九尾多保顾问海瑞老师,为丈夫吴先生定制了一份保障方案:


  • 医疗险:尊享e生2019版

  • 重疾险:达尔文超越者,50万保额保终身

  • 寿险:擎天柱3号,200万保额保至70岁

  • 意外险:中国人寿成人意外险


2020年 10月 16日  出险


吴先生因左侧大腿异常肿胀,前往贵州省人民医院就诊,先是诊断为脂肪瘤,并做了切除手术。


手术很成功,但肿瘤化验结果为“高分化脂肪肉瘤”,11月6日,转至湖南湘雅医院做基因检测,最终确诊为“高分化脂肪肉瘤”,MDM2基因检测FISH结果为阳性。


治疗共花费19966.24元,其中,13534.82元医疗费社保报销3909元,6431.42元医疗费未经社保报销,总自费:16057.24元


2020年 11月 9日  理赔报案


正式确诊后,张女士在海瑞老师的协助下,通过微信公众号和手机app进行理赔报案。


11月19日,重疾险理赔资料上传完毕。


11月26日,医疗险理赔资料寄送完毕。


2020年 12月 3日  理赔到账


12月3日上午,医疗险理赔款到账,共计13484.67元。

投保不到一年半,出险理赔68.8万

3日下午,重疾险理赔款到账,共计67.5万元。


(50万基本保额+17.5万重疾额外赔=67.5万)


张女士丈夫这个案例,是我们遇到的所有理赔案例中,最幸运的一个。


虽然是癌症,但从住院到出院,只花了2万块不到。


而且,治疗效果极好,大半个月就出院,复发的概率也很低。


最让人羡慕的是,领了67.5万的重疾赔付,别人生病是花钱,他们生病是赚钱。


当然了,这只是调侃,就像张女士自己说的,宁愿不要这个钱,也不想得这个病。


01


下面,就来详细说说整个出险过程,因为病情过于特殊,为了拿到理赔款,咱们的海瑞老师可没少出力。


今年10月中旬,连着好几天,张女士的丈夫吴先生都隐隐感觉左腿不适。


但具体哪儿有问题吧,又说不上来。


直到有一天,穿裤子的时候,突然发现左腿比右腿大了整整一圈。


两人有点儿慌,奔赴贵州省人民医院。


10月16日,医生初步诊断为脂肪瘤,需要做切除手术。


脂肪瘤是一种很常见的,由成熟脂肪细胞组成的良性肿瘤,可发生于身体任何有脂肪的部位。


住进医院后,张女士第一时间联系到我们的海瑞老师。


倒不是因为保险理赔的事儿,而是为了社保。


张女士和丈夫的医保都是在湖南老家买的新农合,但两人工作生活都在贵州,因此这次看病也是选的贵州人民医院,但由于没有提前进行“异地备案”,医院不给报销。


想问问海瑞老师有没有解决办法,遗憾的是,因为已经住进了医院,不能补办异地备案,只能先自费,然后回湖南老家报销。


这一来,报销比例什么的都得大打折扣,不过,有尊享e生2019在,倒也不用太过担心。


在这儿,保险派派君也要提醒大家一下,如果常住地和社保缴纳地不一样的话,一定要做好医保异地备案。


得知是脂肪瘤后,海瑞老师也是长舒了口气,只是叮嘱张女士要保管好各种单据,以备出院报销用。


手术的效果很好,现在就等切片化验的结果了。


10月31日,化验结果出来了。


化验报告显示为非典型性脂肪瘤样肿瘤,也叫高分化脂肪肉瘤。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


本以为就是个普通的脂肪瘤,没想到是“高分化脂肪肉瘤”。


高分化脂肪肉瘤,是一种介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种中间类型肿瘤。


说得通俗一点儿,就是正在向恶性肿瘤发展,但还没达到恶性肿瘤那个级别的肿瘤。


万幸的是,发现得早,还没来得及变成成熟的癌症就被切除,而且切得很干净,手术效果很好。


海瑞老师仔细地看了一遍吴先生的病历和诊断报告,又把吴先生的保单翻出来。


发现就目前的诊断而言,已经达到了轻症—“极早期恶性肿瘤”的理赔标准。


重疾险达尔文超越者,可以获得35%保额的赔付,也就是15万元。


医疗险尊享e生2019的话,可以按一般住院医疗赔付。


不过,凭着多年协助客户理赔的经验,海瑞老师建议张女士做进一步的检查。


这是因为,高分化脂肪肉瘤这个病,病情进展很快,有可能肿瘤内部已经出现了足够的癌症病变,也就是说,有可能能达到重疾——恶性肿瘤的理赔标准,可以得到67.5万理赔。


反正咱们手术效果这么好,也不差这几天,说不定多做个检查,就能多拿几十万,何乐而不为呢?


而贵州人民医院的医生也同意,有做进一步化验检查的必要性。


一合计,张女士和丈夫准备前往湖南湘雅医院做核磁共振和基因检查。


11月6日,最终的结果是,MDM2基因检测FISH结果为阳性,符合恶性肿瘤的理赔标准。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


海瑞老师说的,这是做保险规划师这么多年,第一次希望自己的客户“确诊”癌症。


检查结果出来后,张女士又给丈夫约了专家会诊,虽然手术效果不错,但毕竟是癌症,还是想让专家再看看,了解一些注意事项。


02


接下来,就该是申请理赔了。


和较轻松的治病过程比起来,这次的理赔过程略显曲折。


主要是因为吴先生的这个“癌症”太特殊,能不能按重疾理赔,海瑞老师和保险公司拉锯了好几次。


相比于线下保险,线上保险的理赔报案要便捷得多,可以直接在线上完成。


  • 尊享e生2019理赔

11月9日,在海瑞老师的帮助下,张女士通过众安保险官方app报了案。


因为当时吴先生的治疗还没完全结束,住院费用还不知道,因此,就先报案,等治疗结束,再申请理赔。


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治疗结束后,张女士先是拿着住院发票回湖南老家,走新农合报销。


这是因为,未经社保报销的医疗费,尊享e生2019只报销60%。


治疗共花费19966.24元,其中,13534.82元医疗费社保报销3909元,6431.42元医疗费未经社保报销,总自费:16057.24元。


然后,在海瑞老师的协助下,张女士收集了全部所需的理赔资料,并上传到官方app上。


11月26日,通过了审核,由于理赔金额过大,众安官方要求补寄纸质资料过去。


12月2日,理赔款到账!


投保不到一年半,出险理赔68.8万


但,只有6千多是什么鬼呀!


海瑞老师直接联系到保险公司,提起理赔异议。


保司认为,吴先生的诊断报告只显示MDM2基因检测FISH结果为阳性,但并未提及癌、浸润、转移等情况。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


根据保险条款“恶性肿瘤”的定义,癌细胞需要扩散、浸润等迹象,才能赔。


所以,吴先生的医疗费只能按一般医疗报销。


但海瑞老师查了很多资料,尽管高分化脂肪性肿瘤不符合传统恶性肿瘤的定义,但在基因检测为阳性,也就是存在癌症细胞,符合“恶性肿瘤”的理赔标准。


和保司来来回回沟通好几次后,保司更改为重疾医疗赔付。


12月3日,剩下的理赔款到账,两次加起来,一共13484.67元。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


没能100%全部报销,主要是因为一部分医疗费没能通过社保报销,只能按60%报销。


  • 达尔文超越者理赔

达尔文超越者的理赔要顺利许多,同样是线上理赔,通过光大永明官方微信公众号申请。


理赔报案后,11月12日,张女士就收到了光大永明的受理通知,并告知了要准备哪些理赔资料。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


这儿有个乌龙的事儿,我们提交完申请后,就等着保险公司的后续操作。


但左等右等,也不见保司联系我们。


11月19日时,海瑞老师专门去咨询了保险公司,


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原来是因为,光大永明把理赔报案和理赔申请分成了两个入口,张女士在申请理赔的时候,只填写了“理赔报案”,理赔申请的流程,还没开始走。


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还好海瑞老师机智,不然,还不知道什么时候才能发现。


12月2号,光大永明打电话给张女士,表示理赔申请通过,理赔款将会在两日内到账。


12月3日下午,理赔款到账。


投保不到一年半,出险理赔68.8万


03


吴先生的保险,是他妻子张女士于2019年7月27日在我们平台定制的,当时的负责人,就是海瑞老师。


因为身边的朋友确诊了甲状腺癌,张女士第一次真切的感受到了疾病的威胁,就一次性给全家都配齐了保险。此番顺利拿到赔偿金,主要还是得益于张女士当初的果断和细致。


最后分享一下张女士一家的保障方案:



这是海瑞老师在充分了解张女士的的家庭状况后,制定的专属方案。


张女士和丈夫都是家里的赚钱主力,因此,两人重疾和寿险保障都很高。


如今看来,配置思路是十分正确的,在经济能力允许的情况下,保额要尽量做高。67.5万的重疾赔偿款拿到手,不仅覆盖了医疗费,也足以弥补误工损失。


如果大家同样有定制方案的需求,可以随时咨询哦。









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