百万医疗险能不能赔,是谁说了算?


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百万医疗险,一直都是保险市场上的当红炸子鸡。


两三百块钱,就能买到几百万的保额。以超高的杠杆比,横扫整个保险市场。


有很多人质疑过,保费这么便宜,真的啥都能报销吗?


这一点不用怀疑,不管是大病还是小病,住院期间产生的床位费、手术费、药品费、检查费等等,经社保报销后超过免赔额的部分,绝大部分的医疗险都是按照100%的比例报销的。


一些优质的百万医疗,像超越保2020,甚至还能报销病人住院期间的膳食费,就连家人在医院陪护时的加床费及膳食费也能报销。


百万医疗险能不能赔,是谁说了算?
百万医疗险能不能赔,是谁说了算?


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不过有不少细心的朋友,因为条款里的一个词,对医疗险的报销制度还是充满了不安。


这个词就是,“医学必需”,有的医疗险写的是“必须且合理”。


(点击查看大图)


这段话,字面上的解释是,只有医学必需的医疗费,保险公司才按约定承担保险责任。


如果是这样解释的话,就给医疗保障增加了很多的不确定性。


举个例子,如果我要做子宫肌瘤切除手术,有微创手术和剖腹手术两种,前者效果好恢复快,但费用是后者的两倍。


选微创手术当然是更好的,但是,如果保险公司以剖腹手术就足够治病,微创手术不符合“医学必需”为由拒赔,咋办。


还有,如果我骨折需要植入钢板,有进口和国产两种选择,要是我选用进口的,这属于“医学必需”吗?


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要回答这些问题,首先要知道啥叫“医学必需”。


超越保2020保险条款里是这样定义的:

医疗必需:指医疗费用符合下列所有条件:


  • 1、治疗意外伤害或疾病所必须的项目;

  • 2、不超过安全、足量治疗原则的项目;

  • 3、由医生开具的处方药;

  • 4、非实验性的、非研究性的项目;

  • 5、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。


上面这个定义,非常笼统,而且很抽象。


尤其是前两点,“治疗意外伤害或疾病所必需的项目”,“不超过安全、足量治疗原则的项目”,并没有给出明确的界限。


保险派派君咨询了几个搞理赔的朋友,他们说,主要是看医生怎么说,如果医生认为是治病所需的,那就符合“医学必需”。


举个例子:某患者因病住院,因为有医疗险,所以要求医生给他用价格更高的进口药。


如果医生认为便宜的国产药效果一样,但拧不过该患者,所以在病例报告上写:经与患者沟通,患者选用某进口药物进行治疗。


这种情况,因为是患者自己要求的,所以就不属于“医学必需”,不能报销。


但如果医生病例本上写的是:经诊断,需要服用某进口药进行治疗。


这时候,因为是医生做出的诊断,尽管价格更高,但仍符合“医学必需”的规定,可以获得赔偿。


总的来说,是不是“医学必需”,患者说了不算,保险公司说了也不算,只有医生说的才算。


现在来回答前面说到的两种情况。


不管是选择微创子宫肌瘤切除手术,还是选用进口的骨科钢板,只要医生认可,那就是“医学必需”,就能获得赔付。


毕竟,《健康保险管理办法》都说了,保险公司无权拒绝赔付合理的医疗服务费用。


《健康保险管理办法》第二十二条:


保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。


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不过呢,有的情况下,医生认为必要的,并不一定能获得理赔。


举个例子,病人因骨折住院,但医生在治疗中发现该病人患有严重胃溃疡(既往症),所以,住院期间,又对该病人的胃溃疡进行了治疗。


这种情况,虽然骨折手术和胃溃疡治疗都是必需的,但保险公司只会报销骨折导致的医疗费,而胃溃疡的治疗费用是不会报销的。


因为,胃溃疡是既往症,不在保障范围内。


亦或者,明明只是脚部割伤,但拿去报销的账单上却有一两万的体检费。


什么癌症筛查、基因检查、优生优育检查等等毫不相干的检查一大堆。


这些检查,只要你想,医生都会给你开,但费用嘛,保险公司大概率是不会报销的。


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之所以有这么个“医学必需”的限制,主要还是为了防止有的被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”的情况出现。


另外,也避免了因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的保险理赔消耗。


总的来说,是出于控制赔付成本的考虑。


只要是正常的住院就医,理赔时并不会受到这个条款的限制。


而且,有这么个条款,也能避免医疗资源的滥用。


如果保险公司对理赔申请不加限制,不管合不合理的医疗费,全部照单全收,那结果就是,保司亏损,产品停售。


最后吃亏的,还是咱们这些投保人。






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