标体承保,医疗险也不能赔?


之前,保险派派君写过一篇人身险拒赔原因大集合,其中提到了一些常见的拒赔原因。


大部分拒赔原因,广泛存在于各个险种,比如未如实告知、等待期内出险等。


但是也有一些拒赔原因,是医疗险独有的,比如既往症不赔。


其实医疗险的“既往症”,一直是很多人的知识盲区。保险派派君就认识不少朋友,因为“既往症除外”,被保险公司拒赔。


那么,既往症到底应该如何界定,什么情况下保险公司会赔付,什么情况下又不赔呢?


一、什么是既往症?


目前市场上的百万医疗,几乎每一款都有“既往症免责”的规定。


既往症的官方定义是,被保人在投保之前已确诊的疾病或症状。


但是“投保前已有的疾病”,是一种相对模糊的描述,所以医疗险的条款通常会对既往症的定义进行详细注释。


既往症的具体定义,通常有以下几种解释:


  • 医生已有明确诊断,长期治疗未间断;


是指已经被确诊,并且需要长期服药或接受其他治疗的疾病,通常是一些慢性疾病,如糖尿病、高血压、哮喘、乙型肝炎等。


  • 医生已有明确诊断, 治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况;


是指已经被确诊,但是并未根治,仍留有症状或存在复发风险,如癫痫、痛风等。


  • 未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓


是指虽然没有确诊,但容易引起普通人注意,且长期存在的症状,如长期颈椎疼痛、反复头痛、便血等。


  • 医生已有明确诊断,但未接受任何治疗


是指医生已有明确诊断,但是患者因为疏忽大意没有接受治疗的疾病,或者是一些没有治疗迫切性的疾病,如普通的甲状腺、乳腺结节,轻微的痔疮等。


  • 医生已有明确诊断,且达到临床缓解或临床治愈标准的恶性肿瘤


主要是一些预后良好,复发概率较低的癌症,如甲状腺癌,早期乳腺癌等。


前三条属于医疗险的基础免责条款,也是目前市面上大部分产品的既往症定义,比如超越保、尊享e生2020、医保无忧、乐享一生等。


当然,也有个别产品的既往症定义更加严苛,如好医保·长期医疗,就是以上五条全占。


标体承保,医疗险也不能赔?


既往症的概念看起来几乎无所不包,但我们也不必草木皆兵。


已经完全治愈,且不会复发的疾病,可以明确不属于既往症,比如感冒发烧、普通肺炎、尿路感染、急性肠胃炎等急性或短期的疾病,都不属于既往症的范畴。


二、担心既往症被拒赔,怎么办?


既往症的范围非常广,确实也有一些地方尚存争议。比如不少朋友可能会担心:以前有一些小问题,后面发展成更严重的疾病,医疗险赔不赔呢?


举个例子,投保前患有乳腺结节,后面得了乳腺癌赔不赔?投保前有脂肪肝,后面变成了肝癌,又赔不赔?


像上面这种由小问题发展成的大毛病,医疗险是否能赔,要分两种情况讨论。


  • 第一,既往症在健康告知的询问范围内。


如果健康告知问到了既往症,我们是不能直接投保的,需要进行核保。


以下是几种常见的核保情况:

标体承保,医疗险也不能赔?


医疗险的核保,以标体承保、除外承保以及拒保最常见。


如果核保结论是标体承保,那么由该疾病导致的严重疾病,不属于既往症,可以正常理赔。


例如,患有乳腺结节1级,核保后标体通过。后面得了乳腺原位癌、乳腺癌,都可以获赔。


如果是除外承保,核保结论通常会写明除外承保的范围,比如乳腺结节核保,比较常见的承保结论如下:


标体承保,医疗险也不能赔?


可以承保,但是由乳腺疾病引起的保险事故,不在责任范围内。这种情况下,乳腺癌在内的所有乳腺疾病,都不赔。


如果被拒保,就只能换一款产品投保了。


所以健康告知直接涉及既往症的问询,能不能赔,结论还是非常明确的。


  • 比较复杂的情况是,既往症不在健康告知的范围内。


由于不涉及产品的健康告知,我们其实可以直接投保。


但是这种情况下,既往症的界定就会显得比较模糊。


比如原版的好医保,健康告知没有问及结节,患有甲状腺结节,可以直接投保。


然而网上就爆出过好医保的拒赔事件,小刚(化名)罹患甲状腺癌,竟然被人保以“甲状腺结节既往症”为由拒赔了。


标体承保,医疗险也不能赔?


保险派派君认为,这显然是荒唐的。


如果甲状腺结节属于甲状腺癌的既往症,按照同样的逻辑,胃炎是不是也能认定为胃癌的既往症?脂肪肝也可以认定为肝癌的既往症?


如此一来,宽松的健康告知岂不是成了收罗带病体的诱饵,而后再延伸“既往症”的范围来恶意拒赔。


所以,应当根据是否为同一病种,来严格界定是否属于既往症。


以好医保的这起拒赔事件为例,被保人有甲状腺结节,那之后做了甲状腺结节切除手术,属于结节的治疗方式,属于既往症范畴,不应当赔付;但如果得了甲状腺癌,相关治疗费就得赔,因为甲状腺癌和甲状腺结节并不是同种疾病,自然也就没有既往症一说。


同理,如果得了脂肪肝,那么治疗脂肪肝的相关费用,不予报销,但是因肝癌导致的相关医疗费,应当赔付。


按照这样的理解,逻辑上才是合情合理的。


九尾有话说


既往症确实是医疗险中比较难的一个知识点,也是容易引起纠纷的一个漏洞。


目前,已经有一些产品在完善相关条款了,像普惠e生防癌医疗险,可赔付不可赔付的既往症范围都给出了明确的释义。


标体承保,医疗险也不能赔?


其实医疗险目前还是一个非常年轻的险种,许多条款都有待完善,规范“既往症”的概念,相信未来会逐步推进。








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