健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?

1

 

1

有小伙伴看了保险派派君分享的理赔案例,感到很疑惑,有不少案例都是带病投保未如实告知,按理说不应该赔的,但闹上法院法官还是判赔了,这是说健康问题不如实告知也没问题吗?

想起好久没写过健康告知的内容了,这篇文章就来聊聊健康告知,希望大家能对健康告知有个正确的认知。

健康告知很重要

都知道,买保险是有门槛的。

在我们买保险时,有一个很关键的环节:健康告知

投保时,保险公司会对被保人的健康状况进行一系列的询问,询问的内容,就是健康告知。

比如这样:

健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
(上下滑动查看)

这是某款重疾险的健康告知,只有“以上情况全无”的情况,才能直接投保。

如果不符合健康告知,就不能直接投保,需要“核保”,以上图为例,点击“部分情况有”,就可以进入智能核保页面。

保险公司会根据被保人的健康问题,做出承保、除外承保、加费承保、延期承保、拒保等决定。

因此,被保人的健康状况是否如实告知很重要,决定了保险公司是否同意承保。

事实上,90%以上的保险理赔纠纷,问题都出在健康告知这个环节上。

健康告知的原则

怎样才算是做到如实告知了呢?

一句话,健康告知上问到什么就告知什么。

我国健康告知(内地)遵循的是有限告知原则,保险公司问到的,才需要告知,没问到的,不告知也没问题。

在这儿多说一句,保险公司是通过调查被保人的体检报告、就诊记录来核查被保人是否如实告知。

也就是说,留下过“证据”的健康问题,一定要如实告知。

一些细节要注意

问到什么就告知什么,可不那么简单。

健康告知里的问题,可以分为“具体的疾病”、“概括的健康问题”,以及“不良生活习惯和其它”。

1、具体的疾病

先说“具体的疾病”,还是以前面提到过的超级玛丽2号Max为例,它的健康告知中的3、4、5就是这类问题。

健康告知截图

健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
(上下滑动查看)

这种问题很简单,有就通过,没有就智能核保,不容易出问题。

2、概括性的健康问题

概括性的问题,最容易出纰漏。

健康告知截图

健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
(点击查看大图)

我们来看一个案例:“某投保人,因踝关节韧带撕裂住过院,出院未满两年投保。”

基本符合“两年内因健康异常住院或手术”,不能直接投保。

但点开智能核保一看,没有韧带撕裂这个选项,可以直接投保吗?

答案是不能,应该通过其他模块进行人工核保。

智能核保界面:

健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
(上下滑动查看)

案例二:如果该投保人在出院诊断时查出其它健康问题:“该投保人,因踝关节韧带撕裂住过院,出院诊断除了踝关节韧带撕裂外,还有乙肝、肾功能不全,出院未满两年投保”

和上面一样,不能直接投保,需要走人工核保。

且告知时,不仅要告知住院事实,还要就乙肝、肾功能不全做出告知。

如果只告知了踝关节韧带撕裂,大概率可以正常投保。

但如果同时告知了乙肝、肾功能衰竭,则很大可能会被拒保。

如果没有告知的话,就属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”,将来发生理赔,被保险公司查到出院记录,纠纷就是大概率事件了。

案例三:“该投保人,因踝关节韧带撕裂住过院,出院两年后投保。”

如果没有其它健康问题,直接投保即可。

案例四:“该投保人,因踝关节韧带撕裂住过院,出院诊断除了踝关节韧带撕裂外,还有乙肝、肾功能不全,出院两年后投保”

直接走智能核保,告知乙肝、肾功能不全即可。

  • 不良生活习惯和其它

像是这类问题,就算你没有如实告知,保险公司也很难证明。

健康告知截图

健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
健康告知中最容易忽略的一个问题,影响理赔吗?
(点击查看大图)

但是,如果6个月之内因为头疼去看过病,即使医生没查出什么病,因为留下了“证据”,也需要走人工核保说明一下。

两年不可抗辩

说了这么多,主要是想告诉大家,投保时一定要认真对待健康告知,只要是查出过的、留下过记录的健康问题,都要如实告知

格外提一句,如果住过院,一定要留意出院诊断上除了主要诊断外的其它健康问题,像是前面提到的案例二中的乙肝、肾功能不全。

说到这儿,可能有的小伙伴要慌了,当初根本没留意过出院诊断,买保险时也是凭记忆来告知的,这可咋办?

不用慌。

如果确实是因为疏忽大意没有如实告知的,可以打保险公司电话申请补充告知。

此外有很多朋友表示,没有如实告知根本不用慌,因为有两年不可抗辩期。

保险法中有两年不可抗辩条款,如果是重疾险、寿险等长期险产品,保障基本不会受影响。

《保险法》第十六条的规定:

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

翻译一下,即使投保时存在不如实告知,保险合同生效超过2年,保险公司就丧失了解除合同的权利,并且发生保险事故,保险公司也必须赔偿保险金。

说实话,这个条款对保险消费者来说很有利。

但并不是说,有了两年不可抗辩条款,健康告知就可以不重视。

一来,谁都无法保证自己投保两年内不生病。

二来,在实际操作中,保险公司不可能100%执行两年不可抗辩条款。

一般来说,如果是投保前的小毛病A没有如实告知,投保2年后发生了重大疾病B,如果B和A没有直接联系,那么是能获得理赔的。

但如果说B和A有直接联系,或者说A本身就是非常严重的疾病(比如恶性肿瘤),这种情况,被拒赔是避免不了的。

即使闹上法院,法官也不可能100%判赔。

两年不可抗辩条款的本意,是限制保险公司滥用保险合同解除权,保护被保人的合法权益,并不是鼓励不如实告知。

派派君有话说

之所以再三强调健康告知的重要性,实在是因为它太重要了,要知道,90%以上的保险理赔纠纷,都是因为投保人未如实告知。

重疾险和寿险这种长期险虽说有两年不可抗辩期的保护,但绝不是100%安全。

而医疗险这种一年期的短险,不受两年不可抗辩条款约束,如果投保时未如实告知,将来出险时,极有可能被拒赔。

总之,为了确保出险时能顺利获得保险理赔,大家一定要规范投保。

原创文章,作者:Insurersdata,如若转载,请注明出处:https://insurersdata.net/1190.html

联系我们

400-800-8888

在线咨询:点击这里给我发消息

邮件:admin@example.com

工作时间:周一至周五,9:30-18:30,节假日休息