两次无理拒赔!这样的好医保长期医疗你还买吗?买了要退保吗

以前做产品测评的时候,我曾多次和大家推荐支付宝的好医保·长期医疗,这款产品保障好、费率低,整体性价比很高。

说实话,好医保是支付宝平台独家定制的产品,我们并没有销售资格。所以此前的大力推荐,并没有利益诉求,纯粹就是想帮大家买到好产品。

但是近期发生的两件事,让我对这款产品彻底改观,今后也不会再推荐它。

这两件事情都和拒赔有关,今天我会详细给大家做个分析。还想购买好医保的朋友,建议看完文章再做决定。

好医保的两个拒赔案

拒赔案一

最近,网友小英(化名)在微博发文,称遭到了好医保的恶意拒赔。

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事情是这样的:

小英在支付宝平台为母亲投保了好医保·长期医疗。

后来,母亲确诊卵巢癌,并住院治疗。

于是,小英向人保健康申请理赔,结果却遭到保险公司拒赔,而且还解除了保险合同。

理由是,她的母亲在投保前就查出子宫肌瘤,但是投保时没有如实告知。

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小英认为保险公司属于恶意拒赔,表示会追究到底。

那么,好医保这次拒赔,到底是否合理呢?我们一起来分析一下。

好医保·长期医疗一共有两个版本,前一个版本的健康要求比较宽松,后一个版本则相对严格。

根据小英在微博晒出的健康告知,可以推断她为母亲投保的是老版的好医保,也就是健康要求相对宽松的版本,如下:

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原版好医保健康告知

人保给出的拒赔理由,是投保人未如实告知子宫肌瘤,违反了健告第二项“肿瘤”的告知义务。

所以问题的关键是,子宫肌瘤到底是否属于肿瘤?

肿瘤,其实有良性肿瘤和恶性肿瘤之分。恶性肿瘤,也就是我们常说的癌症,如乳腺癌、直肠癌等;而良性肿瘤,是指未发生恶变的肿瘤,常见的有子宫肌瘤、乳腺纤维瘤、脂肪瘤等。

因此,从医学角度出发,子宫肌瘤确实属于肿瘤。这样看来,人保以“未如实告知”为由拒赔,似乎也合情合理。

然而,事情并没有那么简单。

投保人虽然未如实告知,但是保险公司以此为由解除合同并拒绝赔付,实则是站不住脚的。

我的理由有两点。

第一,原版好医保健康告知缺乏应有的严谨性。

事实上,大多数普通人并不具备专业的医学知识,包括保险派派君身边的很多人,都认为肿瘤倾向于指代癌症,也就是恶性肿瘤。

而子宫肌瘤,无论从疾病名称还是严重程度来看,都很难让人把它和肿瘤挂钩

显而易见,当事人小英也认为子宫肌瘤不属于肿瘤。

事实上,医疗险的健康告知通常会考虑到普通人的医学认知。对于肿瘤的询问,表达往往比较严谨,比如尊享e生2020健告:

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询问范围明确涵盖了各种状态的肿瘤,包括良性、恶性以及性质不明的肿瘤。

或许因为后期理赔的问题保单太多,人保官方在新版好医保的健告中,也改进了对肿瘤的问询:

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新版好医保健康告知

这版的健告,虽然不如尊享e生详细,但好歹将肿瘤细分为了良性肿瘤和恶性肿瘤,多少可以引起投保人的注意,降低遗漏告知的概率。

相比之下,原版好医保的健告只有简单的“肿瘤”二字,实在过于敷衍,显然是超出多数普通人的医学认知的。

综上,原版好医保的健康告知缺乏应有的严谨性,保险公司是存在明显过错的,让用户来承担由此导致的全部损失,显然不合常理。

第二,患有子宫肌瘤,并不会直接导致拒保或加费。

在分析这一点之前,先给大家科普一条保险公司“合同解除权”相关的保险法。

《保险法》第十六条(部分):

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

根据法条,投保人应当履行如实告知义务。如果未如实告知且符合以下两种情况之一,保险公司才能解除合同。

  • 第一,未如实告知项足以影响是否同意承保
  • 第二,未如实告知项会导致提高保险费率

举个例子,假设一款产品的健告同时问及疾病A和疾病B,若投保时如实告知,产品会对疾病A加费承保或拒保,对疾病B标体或除外承保。

如果患有疾病A的路人甲和患有疾病B路人乙,均在未如实告知的情况下投保了该产品,那么后续发生保险事故,保险公司可以对路人甲拒赔,并解除合同;但是对路人乙,不得解约。如果发生合同约定的保险事故,应当理赔。

这是因为路人甲未告知的情况会导致保险公司拒保或者加费,而路人乙的并不会。

再回到好医保拒赔事件,要明确保险公司是否可以解除合同,就只要弄清一个问题:子宫肌瘤是否会导致保险公司拒保或者提高保险费率?

为此,保险派派君特意去好医保的核保页面操作了一下,最后的结论如下:

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即便患有子宫肌瘤,好医保也可以除外承保,并没有出现拒保或提高保险费率这两种情形。

因此,保险公司无权解除保险合同。

那么,保险公司又能不能拒赔呢?这就要看保险事故是否属于合同约定的理赔范围了。

子宫肌瘤的核保结论是可以承保,仅对子宫肌瘤及其恶变引起的治疗免责。

而小英母亲所患卵巢癌,并非子宫肌瘤引起的恶变(和子宫肌瘤不存在因果关系),如果产生相关医疗费,属于合同约定的理赔范围,保险公司理应正常赔付。

综上,好医保此次拒赔,不合情、不合理、不合法,也不合规

将它直接定性为恶意拒赔,或许有些言重。但说它挑衅法律、无视规则,却毫不为过。

当事人小英表示会追究到底,保险派派君对此也十分支持。

拒赔案二

无独有偶,今年八月份,贴吧一位用户小刚(化名),也发帖称自己遭到了好医保的无理拒赔。

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事情经过

2019年6月份,小刚体检发现甲状腺结节,基本指征良好,无高度恶性提示。

同年7月,小刚在支付宝投保了好医保·长期医疗。

2020年5月,小刚到医院随访,B超发现新增右叶下结节,故行病理检查,最终确诊为甲状腺癌。

同年7月,小刚向人保报案,并申请理赔,结果同样遭到拒赔。

理由是,小刚所患甲状腺癌,属于既往症,不在赔付范围。

说实话,这个拒赔案例,更让保险派派君感到吃惊……

还是来具体分析一下。

首先,根据小刚投保好医保的时间,以及小刚的描述:

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我们可以明确,他投保的也是老版的好医保,而这个版本的好医保健康告知,并不涉及结节的问询。

也就是说,即便患有甲状腺结节,也可以直接投保,所以小刚不存在未如实告知的情形

这一点,人保应当也是认同的,所以仅给出拒赔结论,而没有解除合同。

那么,人保以既往症拒赔,是否合理呢?

过去,我多次提过,目前市场上的医疗险,基本都存在既往症免责的规定。但是对于既往症的定义,不同的医疗险有不同注释,原版好医保的既往症定义比较宽松,如下:

(点击查看大图)

甲状腺结节属于既往症,这一点没有争议。也就是说,因甲状腺结节直接导致的治疗费用,好医保不予报销,例如结节切除手术。

但是要说甲状腺癌也是既往症,就有些牵强了。

第一,从医学认知层面出发,甲状腺结节和甲状腺癌不属于同种疾病,肯定不能划等号。

如果甲状腺结节属于甲状腺癌的既往症,按照同样的逻辑,胃炎是不是也能认定为胃癌的既往症?脂肪肝也可以认定为肝癌的既往症?

这显然是无比荒唐的。

所以,不能因为甲状腺结节是既往症,就说甲状腺癌也是既往症。

第二,根据原版好医保的既往症定义,可以把既往症可以拆分为三种情况,即投保前已患已知应知的疾病和症状。

小刚确诊甲状腺癌的时间,是在投保后第二年,显然不属于投保前已患的疾病;其次,按照正常认知,小刚也不可能在投保前已知预知自己会得甲状腺癌(已知自己患癌,还无视疾病严重性,拖延一年再去治疗,逻辑上也说不通)。

更何况,按照“谁主张,谁举证”的原则,若是保险公司认为小刚投保前就患有甲状腺癌,应当负责举证,而不是直接拒赔……

因此,无论从哪个角度出发,甲状腺癌都不应当被认定为既往症。

说实话,这个案例,保险派派君想不到任何的拒赔理由。保险公司如此“惜赔”,实在出人意料。

已经买了好医保,该不该退保?

看完好医保“健康告知”和“既往症”的两大坑,很多用户,恐怕已经萌生退意。

那么对于那些已经买了好医保,有没有必要退保呢?这里,我分几种情况,给大家一些建议:

纯标体,几乎没有任何健康问题

如果你投保的时候是纯标体,几乎找不出任何诊疗记录的污点,那么理赔时保险公司肯定不能以“未如实告知”或者既往症扯皮。这种情况下买的好医保最安全,也不用退保。

但打开天窗说亮话,除了刚出生的孩子,还能找出几个这样的纯标体?

患有良性肿瘤,且投保时未如实告知

目前,人保已经明确表示不接受“补充告知”。

因此,如果患有良性肿瘤,且在未如实告知的情况下投保了好医保,就只能先退保,再重新投保

以子宫肌瘤为例,重新投保时一定先要走智能核保,获得除外承保的结论后再正式投保。其他部位的良性肿瘤也一样:先走核保明确结论。

当然,如果不想再要好医保,也可以直接替换成其他高性价比的百万医疗。

患有结节,直接投保了老版好医保

如果患有结节,并购买了老版好医保,之后结节相关部位发生癌症,确实可能被好医保以“既往症”拒赔。

但是这个问题,我们也要理性看待,因为对于结节,大部分医疗险本身也是除外承保或者拒保的。

因此,除非可以买到其他可以标体承保的医疗险,否则,不建议为此退保好医保。

因为结节相关联部位发生恶变,除外承保的产品肯定赔不了;而好医保,通过诉讼大概率还能拿到赔付。手上多一张底牌,总不会吃亏。

其他情况

不少好医保(尤其是老版好医保)的用户可能还有一些其他的特殊情况,我在这里肯定不可能一一盘点。

不过可以教大家判断自己的好医保是否存在理赔隐患。

首先,明确是否存在未如实告知的情况。原版好医保的健康告知很不严谨,有一些偏概况性的问询。

除了“肿瘤”,容易遗漏告知的还有“甲乙类法定传染病”,最常见的如肺结核;“心脏疾病”的问询也要注意,心脏方面或者心脏相关的疾病,都要告知。

如果发现遗漏告知,必须退保后再重新投保,或者改投其他产品,否则,大概率会被拒保。

其次,根据自己的病史,思考是否可能出现既往症相关的纠纷。

明确的既往症肯定没有争议,比如投保前患有痔疮,投保后进行痔疮手术,无论是好医保,还是其他医疗险,肯定都不赔。

但也有一些情况存在争议:比如,投保前有萎缩性胃炎,后来得了胃癌,赔不赔?投保前有轻度宫颈上皮内瘤变,后来得了宫颈癌,又是否赔付?

大部分医疗险都没有这样的隐患。因为这类疾病通常会直接出现在健告中,投保前必须走核保,最后也能得到一个明确的结论,肯定不会有既往症方面的纠纷。

而原版好医保的健康告知特别宽松,许多疾病都没有直接问及,后期理赔的时候,极有可能以“既往症免责”为由扯皮推诿。

因此,如果存在不确定的特殊情况,可以先试试其他医疗险的核保结论,再决定好医保的去留问题。

派派君有话说

不可否认,只从产品的角度来看,好医保的性价比确实高。

但是纵观市场,能做到这两点的医疗险也不是没有,比如尊享e生2020,超越保2020等,同样兼顾保障性和性价比。

让好医保真正脱颖而出的原因还有两个,一是产品拥有支付宝的背书,二是健康告知十分宽松。

尤其是老版好医保,健告只有寥寥数条,连结节这样的常规性询问都没有。所以当年的好医保,其实以“标体“结论,收容了大量的“非标体”。这种做法看似降低了投保门槛,却也为日后的理赔埋了一颗定时炸弹。

而这颗炸弹带来的恶果,最终却要由无数消费者来承担,由此看来,好医保做得实在有欠考虑。

再从行业层面来看,好医保的流量很大,这两年奇葩拒赔案又层出不穷、波及甚广,这让本来就接受度不高的保险,更为人诟病了。这样的做法,对整个行业的正向发展都是不利的。

反正吧,我不会再推荐好医保。

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